AN TOÀN BỨC XẠ TRONG TIM MẠCH CAN THIỆP

I. Giới thiệu: Hiện nay chúng ta vẫn thiếu những khuyến cáo được ban hành rộng rãi để hạn chế sự phơi nhiễm tia xạ và những nguy cơ sinh học của nó đối với sức khỏe của nhân viên y tế và bệnh nhân tim mạch. Chúng ta cũng đã và đang tiến hành những khóa đào tạo, huấn luyện những kiến thức cơ bản và nâng cao cho nhân viên y tế về bảo vệ và an toàn bức xạ, tuy nhiên vẫn còn phải phổ biến rộng rãi hơn nữa về những hiểu biết này, nhất là cho những người làm việc trong phòng thông tim, nơi mà hàng ngày, hàng giờ họ phải sử dụng tia X để chẩn đoán và điều trị bệnh lý tim mạch ngày một gia tăng trong giai đoạn hiện nay.

1. Một số khái niệm cơ bản

1 Gray (Gy) =  liều tia hấp thụ năng lượng 1 J/kg trọng lượng cơ thể = 100 rads.

1 sievert (Sv) = liều tương đương (measure dose equivalent): liều bức xạ gây tác động sinh học có hại đối với con người.

Liều tương đương hiệu dụng (effective dose equivalent): liều tia xạ gây tổn thương đặc hiệu đối với một cơ quan hoặc một bộ phận của cơ thể người. Đơn vị: Sv.

III. Những nguy cơ của bức xạ tia X đối với nhân viên y tế khi quá liều quy định

Tác động sinh học của tia xạ phụ thuộc vào mức năng lượng tế bào cơ thể hấp thu và vị trí của tế bào hấp thu năng lượng tia xạ.

Tác động chắc chắn của tia xạ bao gồm: ban đỏ, da bong vảy, glocome, giảm bạch cầu hạt, thiểu sản các cơ quan trong cơ thể, xơ hóa và hoạt tử vô khuẩn. Những hậu quả này có thể xảy ra hay không phụ thuộc vào liều tia xạ được hấp thụ, cường độ tia và diện tích cơ thể bị phơi nhiễm. Hậu quả càng nặng khi mức độ phơi nhiễm càng cao, liều chiếu tia càng lớn.

Tác động ở mức độ sinh học phân tử bao gồm ung thư và nguy cơ di truyền. Với tác động này tăng lên với liều chiếu tia nhưng cường độ tác động không phụ thuộc vào liều hấp thu, ví dụ ung thư gây ra bởi liều 100 rads không phải nguy hiểm hơn ung thư gây ra bởi liều 10 rads.

1. Ung thư

– Một số nghiên cứu của Nhật bản cho biết nguy cơ ung thư do nhiễm xạ toàn thân vào khoảng 0.04% / rem (4% / Sv) ghi nhận được ở các bệnh viện.

– Khuyến cáo liều an toàn cho các thày thuốc và nhân viên y tế trung bình dưới 5 rem (50 mSv) /năm đo ở phía ngoài khăn chì quấn cổ. Do phần lớn diện tích cơ thể được che chắn bởi áo chì nên liều kế đặt ngoài áo chì có thể phản ánh quá mức nguy cơ nhiễm tia xạ toàn thân. Nên lưu ý là liều tương đương 5 rem (50 mSv)/năm được cộng thêm nguy cơ ung thư có thể xảy ra là 0,2 %/năm trong đời sống cộng đồng (nghiên cứu của Hoa Kỳ).

– Liều tương đương hàng năm đo bằng liều kế film của bác sĩ tim mạch can thiệp làm thường quy dùng tấm bảo vệ cổ là 3 rem (30 mSv), liều tương đương cộng dồn đo ở ngoài áo chì trong khoảng là 90 rem (900 mSv) trong vòng trên 30 năm. Như vậy nguy cơ ung thư của họ trong cuộc sống nghề nghiệp là 3,6% (90 x 0,04%). Đối với bác sĩ thăm dò điện sinh lý, liều tương đương hàng năm thấp hơn, dưới 1 rem (10 mSv)/năm do không phải chiếu tia nhiều và ít sử dụng hình ảnh tăng sáng hơn.

– Tay của bác sĩ tim mạch can thiệp bị chiếu tia nhiều nhất khi thông tim và thực hiện quá trình thăm dò điện sinh lý do tay ở gần chìm tia nhất.

– Tay thường ít được xác định mức phơi nhiễm tia. Trong một thời gian dài có thể gây những ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, phần lớn các trường hợp xuất hiện sau thời gian kéo dài hàng năm của viêm da do tia xạ và có một giai đoạn tiềm tàng kéo dài.

– Bác sĩ khi chiếu tia cần chú ý bảo vệ bàn tay của mình. Găng tay chì chỉ giúp giảm 20% đến 30% phơi nhiễm tia X. Huấn luyện là chìa khóa giúp giảm sự hấp thụ chùm tia và duy trì sự chiếu tia thấp vào bàn tay. Nếu tay người làm thủ thuật nhìn thấy rõ trên màn hình khi chiếu tia thì rất nên phải điều chỉnh kỹ thuật đang tiến hành.

2. Glocome

–  Glocome hình thành như một tác động chắc chắn do tia gây ra. Mức độ nặng phụ thuộc vào liều hấp thụ và mức liều cộng dồn. Tổng liều dung nạp có thể khá cao trong một thời gian dài.

– Đối với bác sĩ làm tim mạch can thiệp, mức liều tương đương được khuyến cáo đối với thủy tinh thể là dưới 15 rem/năm (150 mSv/năm) và có thể đạt tới tổng liều 423 rem (4,5 mSv) đối với thủy tinh thể sau 30 năm làm việc.

–  Số liệu về nguy cơ glocome do tia đối với bác sĩ tim mạch và nhân viên trong phòng thông tim tuy không nhiều và có thể nói là thấp hơn so với các nguy cơ khác do tia X gây ra nhưng bảo vệ mắt cũng vẫn là yêu cầu cần thiết đối với người làm tim mạch can thiệp. Kính chì có thể giảm thiểu được nguy cơ hình thành glocome do tia X gây ra trong quá trình làm việc.

3. Nguy cơ đối với bào thai

Nếu không được bảo vệ an toàn khi mang thai thì nữ nhân viên có nguy cơ xảy thai, thai nhi dị dạng, thai chậm phát triển cân nặng và tinh thần hoặc thai nhi có thể bị ung thư

Liều chiếu tia ước tính gây vô sinh (vĩnh viễn hoặc tạm thời) vào khoảng 500 rads, thai lưu có thể xảy ra khi mức độ phơi nhiễm từ 10 – 50 rad (100 – 500 mGy). Liều tối đa cho phép đối với thai nhi của nhân viên y tế là 50 mrem (0.5 mSv) /tháng và liều tổng cộng trong cả thời gian có thai không quá 500 mrem (5 mSv). Nếu chấp nhận một liều là 3 mrem (0.030 mSv)/tuần đo bằng liều kế bên trong áo chì dày 0,5 mm thì mức tia cộng dồn trong 40 tuần mang thai khoảng 120 mrem (1.2 mSv) và nguy cơ đối với thai nhi trong tử cung sẽ là 1/4166 (0,24%).

1. An toàn bức xạ tia X: những khái niệm cơ bản
2. Nguyên lý “mức độ càng thấp nếu có thể thực hiện được” (as low as reasonably achievable” (ALARA)

– Ba nguyên lý cơ bản của an toàn bức xạ là tăng khoảng cách so với nguồn phát tia, giảm thời gian chiếu tia và dùng đồ bảo hộ bằng chì khi làm thủ thuật.

1.1. Cường độ và năng lượng tia X

– Cường độ dùng để chỉ số lượng hạt photon của chùm tia X, lượng hạt photon càng lớn thì cường độ tia X càng mạnh.

– Năng lượng của tia X quyết định khả năng đâm xuyên của chùm tia. Tính chất này được kiểm soát bởi hiệu điện thế của ống tia X. Tăng 15% kV tương ứng với tăng gấp đôi mAs.

1.2. Khoảng cách và cường độ: nếu khoảng cách đến nguồn chiếu tia tăng gấp đôi thì phơi nhiễm tia giảm đi 1/4.

1.3. Sự phát tán của chùm tia

–  Khi tia X chiếu vào bệnh nhân, hướng của chùm tia sẽ thay đổi và có thể có ở mọi hướng quanh bệnh nhân, tia X có thể đi ngược về phía ống tia X hoặc phát tán ra xung quanh.

– Yếu tố ảnh hưởng đến mức độ phân tán của chùm tia là kV và mA cao, độ mở của ống chuẩn trực rộng và khoảng cách giữa ống tia X và màn tăng sáng.

2. Dụng cụ đo liều phơi nhiễm cá nhân (film badges)

–  Liều kế cá nhân (personnel dosimetry monitors) gồm 2 loại: loại dùng phim Xquang (film badges) và loại dùng nhiệt phát quang (thermoluminescent dosimeters – TLDs), sử dụng các tinh thể lithium fluoride.

– Cả hai đầu nhận cảm đều đặt trên các vòng có các màng lọc khác nhau. Cấu tạo này cho phép nhận biết được loại tia và năng lượng chùm tia phát ra.

– Các tinh thể nguyên tử lithium fluoride rắn của TLD hấp thụ tia X và các hạt electron của nó tăng lên theo trạng thái năng lượng cao sau khi bị chiếu tia ion. Khi các tinh thể nóng lên, các hạt electron chuyển động và phát sáng. Số lượng tia sáng phát ra tỷ lệ với lượng tia mà tinh thể thu nhận được.

– Lợi điểm nổi bật của TLD là có khả năng đáp ứng với nhiều mức độ năng lượng của tia X và như vậy, giá thành của loại liều kế này cao hơn liều kế dùng phim Xquang.

– Trong thực tế lâm sàng, một liều kế thường được gắn phía ngoài áo chì gần cổ. Ở vị trí này liều kế có thể phản ánh mức độ nhiễm tia của đầu, mắt và cổ và điều quan trọng là liều tương đương ở mắt, tuyến giáp phải nằm trong giới hạn cho phép.

– Nếu có hai liều kế (và nên có hai liều kế trở lên), thì một được đặt ở ngoài áo chì gần cổ và một đặt ở phía trong áo chì gần chỗ vòng eo. Liều kế thứ 2 này cho biết hiệu quả của áo chì.

– Trong thời gian mang thai, liều kế đạt trong áo chì gần eo cho biết sự phơi nhiễm của thai nhi.

– Liều kế thứ 3 (nhẫn kế hay vòng cổ tay kế) rất có ích đối với người làm y học hạt nhân khi tiêm chất phóng xạ vào cơ thể người bệnh cũng như người làm tim mạch can thiệp vì tay là phần cơ thể tiếp xúc gần nhất với chùm tia nên dễ bị phơi nhiễm nhất.

– Hội Tim Mạch Hoa kỳ khuyến cáo liều tương đương cộng dồn của nhân viên y tế không nên vượt quá số tuổi x 10 mSv.

3. Xử lý khi bị phơi nhiễm quá liều

Khi liều kế cho biết nhân viên y tế bị phơi nhiễm quá liều khuyến cáo thì cần thiết phải xem xét lại ngay các điều kiện về thiết bị của phòng tim mạch can thiệp và kỹ thuật tiến hành kỹ thuật của nhân viên đó, xác định lại thời gian chiếu tia của mỗi bệnh nhân, từ đó có thể đánh giá, rút kinh nghiệm về nguyên nhân gây phơi nhiễm quá liều khuyến cáo.

Có thể tạm thời giảm thời gian làm việc cũng như giảm số bệnh nhân phải làm can thiệp đối với nhân viên đó.

1. Phơi nhiễm tia X trong tim mạch can thiệp
2. Chiếu tia trong chẩn đoán và can thiệp tim mạch

– Phơi nhiễm tia trung bình ở mỗi bệnh nhân chụp động mạch vành và can thiệp động mạch vành từ 4 – 16 rem (0.04 – 0.16 mSv) theo các số liệu thu được từ liều kế ở cổ.

– Sử dụng váy chì có thể làm giảm tia xạ từ 3,3 mrem (0.033 mSv) xuống 1.4 mrem (0.014 mSv)/bác sĩ can thiệp mỗi tuần khi chụp ở tư thế chếch trước trái  LAO (left anterior oblique) (liều chiếu tia cao hơn so với chụp tư thế chếch trước phải RAO). Liều chiếu tia khi chụp LAO cao hơn từ 2,6 đến 6,1 lần khi chụp RAO.

–  Váy chì dày dưới 0,5 mm chỉ cho lượng tia đia qua từ 1 – 2 mrem (0,01-0,02 mSv)/1 bệnh nhân chụp và can thiệp động mạch vành qua da, có nghĩa là cản được gần 95% lượng tia xạ so với bên ngoài váy chì.

– Dùng kính chì giảm được 2,6 mrem (0.026 mSv)/1 bệnh nhân can thiệp, nghĩa là giảm được 35% lượng tia xạ mà mắt bị phơi nhiễm nếu không dùng kính chì
–  Sử dụng các biện pháp kỹ thuật giảm chiếu tia như xem lại hình vừa chụp bằng cách ghi hình kỹ thuật số hoặc chiếu tia ngắt quãng trong quá trình làm việc.

– Liều tia xạ trung bình đo ở ngoài khăn che cổ bằng chì là 3 mrem (0,03 mSv) đỗi với mỗi ca can thiệp động mạch vành, trong khi đó nếu đo lượng tia xạ dưới váy chì chỉ là 0,5 mrem (0,005 mSv).

2. Phơi nhiễm tia xạ trong thăm dò điện sinh lý và cấy máy tạo nhịp

–  Ống chuẩn trực (collimation) phù hợp sẽ giúp giảm phơi nhiễm tia tới 40%.
–  Nếu đưa catheter vào tĩnh mạch dưới đòn thì nguy cơ phơi nhiễm tia cao hơn do tư thế người thày thuốc gần với nguồn tia hơn.

–  Liều tương đương hiệu dụng khi đốt điện (ablation) khi đưa catheter theo đường tĩnh mạch đùi là 1.8 mrem (0.018 mSv)/bệnh nhân trong thời gian chiếu tia tổng cộng là 55 phút

–  Liều hiệu dụng là 2,8 mrem (0.028 mSv)/1 bệnh nhân can thiệp nếu bác sĩ không dùng khăn chì đeo cổ.

–  Nếu thực hiện tốt các biện pháp an toàn bức xạ tia X thì một bác sĩ điều trị RF cho 250 bệnh nhân/1 năm sẽ bị phơi nhiễm 423 mrem (4.5 mSv)/1 năm, tương ứng với 9% liều giới hạn khuyến cáo đối với người làm trong phòng tim mạch can thiệp.

–  Trong thăm dò điện sinh lý và cấy máy tạo nhịp, nói chung nên chiếu tia từ 5-10 phút hoặc có thể thấp hơn.

1. Khuyến cáo hạn chế phơi nhiễm tia X
2. Những yếu tố kỹ thuật

Những tiến bộ kỹ thuật giúp giảm thiểu phơi nhiễm tia X đối với thày thuốc và bệnh nhân như lưu hình động, chiếu tia ngắt quãng, hình ảnh nét và có bộ lọc nhiễu…
2. Với người thực hiện kỹ thuật

– Chiếu tia ngắt quãng giữa những lúc đẩy ống thống càng xa được càng tốt mỗi khi có thể.

– Chiếu tia ngắt quãng (Pulsed digital fluoroscopy) có thể giảm được gần 50% lượng tia phát ra so với chiếu tia liên tục.

– Thực hiện lưu hình và lưu ảnh sau cùng để có thể xem lại mà không cần phải chiếu tia.

– Phóng to hình chỉ nên thực hiện khi thực sự cần thiết.

– Vận dụng tốt luật bình phương ngược (inverse square law) để làm giảm thiểu phơi nhiễm tia đối với nhân viên y tế khác: nếu có thể nên cách xa bệnh nhân tối thiểu 2,4m.

3. Phương tiện bảo hộ

–  Những người làm tim mạch can thiệp phải trang bị đầy đủ phương tiện bảo hộ: áo chì, váy chì, khăn chì quàng cổ, kính chì…

– Áo chì và khăn quàng chì nên được kiểm tra ít nhất mỗi năm 1 lần để phát hiện áo bị rách, thủng, chì bị gẫy.

– Nên có riềm chắn chì ở bàn can thiệp và sử dụng kính chắn trần bằng chì để giảm thiểu phơi nhiễm tia X đối với lồng ngực và đầu người làm can thiệp (có thể giảm đến 90% lượng tia chiếu vào các bộ phận này).

 VII. Kết luận

–  Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, tim mạch can thiệp sử dụng tia X ngày càng phát triển. Số lượng phòng thông tim ngày một nhiều hơn để phục vụ số lượng bệnh nhân điều trị bằng phương pháp tim mạch can thiệp ngày một tăng. Nhân viên làm trong phòng thông tim cũng nhiều hơn và do đó, những nguyên tắc và kiến thức về an toàn bức xạ, giảm thiểu mức độ phơi nhiễm tia X đối với nhân viên cũng như bệnh nhân ngày càng được chú trọng.

–  Những tiến bộ nhanh chóng của công nghệ trong phòng thông tim và tính chất phức tạp của bệnh nhân ngày một tăng lên đã cho thấy bảo vệ bức xạ là một trong những công tác hết sức quan trọng trong thực hành tim mạch.
–  Thực hiện tốt những quy định về an toàn bức xạ là vì lợi ích của chính bản thân mình và của cả cộng đồng.

– Trong tương lai sẽ có những nghiên cứu mới để ngày càng giảm thiểu mức độ phơi nhiễm tia X đối với nhân viên cũng như bệnh nhân tim mạch.

(tham khảo thêm tại đây)

TS.BS. Tạ Mạnh Cường, Viện Tim Mạch Việt Nam

Nguồn: cardionet.net